村田高明 南多摩病院副院長
子宮付属器炎・子宮内膜炎の西洋医学的治療
子宮付属器炎は通常付属器炎と呼び，子宮内膜炎は内膜炎と呼んでおります。最近は両者を含めPID(pelvic inflammatory disease) (骨盤内炎症性疾患)と一括して呼ぶ場合があります。これらの炎症性疾患は現代医学でも症状，病因，治療はほぼ同じですし，また漢方医学では両者を区別できませんので， 一緒に述べてまいります。 炎症症状が増悪しますと，骨盤腹膜炎や汎腹膜炎にも波及し，また慢性化することもしばしばです。そのため初期治療が重要であることは当然であり，感受性のある抗生剤の選択が必要です。起炎菌は大腸菌，ブドウ球菌，連鎖球菌，まれに結核菌などですが，最近では淋菌やクラミジアによる場合もみられます。 症状は発熱，下腹痛，腰痛，膣分泌物の増量がみられます。内診所見では子宮の圧痛あるいは一般には卵管の腫大や圧痛を認めます。また増悪し，骨盤腹膜炎に移行しますと，ダグラス窩の抵抗や，腹水，膿汁の貯溜によって波動を触知します。検査項目では，白血球増多やCRP反応、が陽性に なります。 これらの炎症性疾患の治療は，原因療法として第一選択は抗生剤です。 分泌物や穿刺液，時に動脈血培養で細菌感受性試験を行い，有効な抗生剤を選びます。しかし，感受性検査の結果判定には日時を要しますので，臨床的には抗菌スペクトルの広い抗生剤をまず投与します。症状が改善しない場合には，検査結果の判明次第，抗生剤を変更しなければなりません。とくに早期には抗生剤投与だけでは，発熱，下腹痛や腰痛などの症状は軽減しないことがあります。そのため多くの場合対症療法として，抗生剤に合わせて消炎鎮痛剤を投与することがあります。しかし抗生剤の中には，ある種の消炎鎮痛剤と併用しますと有害反応を起こし，重篤な症状の発現をみたという報告があります。また消炎鎮痛剤そのものにも胃腸症状，浮腫や造血機能障害などの副作用がありますので，薬剤の選択は慎重に行うべきであります。
子宮付属器炎・子宮内膜炎の漢方療法
ところでこれらの炎症疾患に対し，漢方療法の有用性について考えてみたいと思います。それにはいくつか問題点があります。1つには抗生剤がなかった時代にはどのような治療が行われていたか，そして漢方薬を構成する生薬には直接的な抗菌作用があるのか，また抗炎症活性があるのか，さらにhost側の免疫活性を高めるのか，随伴症状に対症療法は有効であるかなどの問題があります。 文献的には，虫垂炎の治療に大黄牡丹皮湯を投与し治癒した報告があります。また医師自身が服用し虫垂炎を全治したという文献もあります。このように抗生剤の発現以前は，炎症性疾患でも駆瘀血剤の大黄牡丹皮湯などが有効であり，薬効でも牡丹皮は清熱，涼血の働きがあることから，炎症症状と瘀血とのかかわりを知ることができます。 腹部の瘀血証はご承知のように固定性の圧痛と定義されております。虫垂炎のマックパネー圧痛点は小腹硬満とみることができます。右卵管炎あるいは付属器炎であれば，位置的に小腹硬満として圧痛や抵抗が存在しますので，瘀血証と診断できます。また左付属器炎では，膀胱庄痛や小腹急結を認めることにもなります。そして内膜炎の際の子宮の圧痛は，子宮体の偏位や炎症の波及によって，勝傍圧痛，小腹硬満や小腹急、結などを触診できます。このような骨盤内感染症では，隣接臓器に充血ゃうっ血を生じますので，漢方医学の診断手法の腹診で瘀血証を認めることは容易です。 このような状態にある時，漢方医学では病位は陽明病期で、裏熱や瘀血の病態に属します。もちろん婦人科医であれば当然内診によって，子宮あるいは付属器の炎症があることの判断は可能ですし，その際分泌物の性状によっても診断できるはずです。病状が慢性化する場合，とくに卵管炎では卵管水腫や卵管留膿腫に移行したり，周囲臓器との癒着を起こします。卵巣では卵巣子宮内膜症，いわゆるchocolatecystの感染症も起こる可能性もあります。このような状態を漢方医学では瘀血が持続したために積聚癥瘕が生じたと説明しています。瘀血証が確認されれば自ずから漢方薬は選定され，駆瘀血剤の桂枝茯苓丸，大黄牡丹皮湯，桃核承気湯， 当帰芍薬散，温経湯、加味逍遥散などを選ぶことになります。駆瘀血剤の投与は瘀血を逐うことによって，炎症症状の軽減が図られます。
第2の問題として，漢方薬を構成する生薬レベルで抗菌作用があるか否かの問題です。北里研究所東医研の丁宗鉄先生の論文によりますと，生薬120種のうち10%以上，黄柏，黄連，黄芩、決明子、紫根、牡丹皮、連翹、桂枝、蘇葉、厚朴、蒼朮、茵蔯蒿、芍薬、大黄、丁字、木香などに，弱いながらもinvitroで抗菌作用が証明されています。中でも大黄の抗菌活性は比較的強力で，抗菌活性と抗炎症活性との相乗効果があり，大黄の瀉下効果が期待される時に抗菌効果を発揮するといわれます。とくに抗生剤との併用の場合には注意が必要です。これらを生薬の薬能で分類しますと，清熱薬や解表薬が主であり， さらに瀉下， 利水，袪風薬にも抗菌作用を有する生薬があります。また生薬には，炎症に対する間接的な作用として免疫賦活作用もあり， とくに甘草、当帰、茯苓、猪苓， カワラタケ，シイタケでは明らかな作用を確認しております。これらの抗菌作用を有する生薬が含まれる方剤のうち，産婦人科領域で繁用されるものはやはり駆瘀血作用のある桂枝茯苓丸，桃核承気湯，加味逍遥散，大黄牡丹皮湯，温経湯などです。そのほかに通導散、腸癰湯、排膿散及湯なども応用可能です。さらに漢方療法の応用には炎症に伴う随伴症状に対する対症療法があります。対症療法を行う場合には，原因療法としての抗生剤の投与が先行していなければなりません。症状の下腹痛，腰痛などは駆瘀血剤の桂枝茯苓丸，桃核承気湯の投与で軽減します。発熱は、加味逍遥散や小柴胡湯，分泌物には竜胆瀉肝湯，不正出血には芎帰膠艾湯，黄連解毒湯，温清飲，下痢には半夏瀉心湯などを投与します。慢性化する場合には，駆瘀血剤のほか排膿散及湯を投与しているだけで，再発防止ができた症例を経験しております。このような事柄から炎症性疾患の漢方療法では，抗生剤との併用でより効果をあげることが期待されますが，初期治療は抗生剤を第一選択とし，次いで駆瘀血剤を併用し，さらに慢性化を防ぐために活血剤の投与が考えられます。
子宮筋腫の西洋医学的治療
次に子宮筋腫について述べます。子宮筋腫(以下筋腫と呼ぶ)は婦人病の中では数%の頻度を占め， 40-50歳に最も多く，肥満者や未産婦に多いといわれます。若年者でも少なくなく，15歳の少女の症例を経験しましたし，また30歳前後の未婚者にも多くみられる傾向があります。未産婦に多いの は，筋腫のため妊娠しにくいからとも考えられます。 筋腫の症状は，筋腫のできた部位により，大きさによっても異なります。 米粒大のものを含めるとほとんどの成熟婦人にみられるくらいで，また診察で筋腫を触れるのは全体の20%にも及ぶといわれます。発生原因はいまだ不明ですが，エストロゲン分泌過多によって増大するという説が有カで，閉経後は縮小するといわれます。筋腫の発生部位は子宮体部に約95%，頚部に4-5%で，腹部はまれといわれます。 また筋腫核の発育によって漿膜下筋腫，筋層内筋腫，粘膜下筋腫に分けられます。子宮表面に突出する漿膜下筋腫は，増大すると，隣接臓器とくに勝脱や直腸を圧迫しますので，それぞれ膀胱刺激症状や直腸刺激症状が発現します。また子宮底部や前壁の筋腫核が増大すると，恥骨上縁に触知することができます。こうした時，筋腫核を含めた子宮の大きさは手拳大以上，妊娠3カ月以上の大きさになります。一般的に大きさだけでみた場合，隣接臓器に圧迫を生じるので，手術適応、になります。 子宮腔に向かつて発育する粘膜下筋腫は粘膜(内膜)面に突出しますので，大きさに無関係に過多月経，過長月経，不正出血の原因になります。そのため・慢性貧血状態になる場合もあり，また粘膜下筋腫の根の部分が伸び，頚管を越えて腹内に脱出する場合があります。これを筋腫分娩と呼ぴ，出 血以外にも分泌物が多くなります。 筋腫の中でも最も頻度が高いのは， 子宮壁の筋層内に発育する筋層内筋腫です。筋腫がかなり増大しないと症状がない場合が多いので，成人病や子宮癌検診などで初めて指摘されることが多いようです。筋腫の診断では，内診所見と合わせて超音波検査で大きさを確認し，その後の発育増大の目安とします。筋腫核そのものを縮小させる方法は現在のところありませんが，内性子宮内膜症の腺筋症と合併していることが多いのと，筋腫の発生原因のlつであるエストロゲン過剰分泌との関連から，以前はアンドロゲン，最近はダナゾール，ブセレリン療法が試みられていますが，いまだ確立された治療ではありません。症状が著しい場合は手術による筋腫核出術や子宮単純全摘術が行われます。随伴症状に対する対症療法には，過多月経や過長月経には止血剤，下腹痛，腰痛，月経痛には鎮痛剤，貧血には増血剤などを用います。最近，医療を取り巻く社会情勢の変化とともに，縮小手術，術後の不定愁訴，卵巣摘出によるエストロゲン欠乏の晩発症状への不安などがあり，手術の回避傾向がみられます。その対策の1つとして漢方療法に期待がかけられております。
子宮筋腫の漢方療法
子宮筋腫に対する漢方療法には2-3の問題点があります。まず筋腫核の縮小や消失が期待できるか，さらには筋腫に伴う症状の下腹痛，腰痛，過多・過長月経，月経痛などに有効であるか否かの問題があります。 文献をみますと610年に著された中国古典の『諸病源候論』巻39には，「月経痞渋して通ぜず，産後の余穢つきず，風冷のために乗ぜられ，血冷をうければすなわち結して瘀となり，瘀久しければすなわち変じて積聚癥瘕となる」とあります。腹部の瘀血塊が変じて腫瘍になるという意味です。しか し子宮筋腫は器質的な腫瘍であり，漢方医学の積聚癥瘕は気滞や血瘀によって生じるとありますので，両者を同一レベルで考えると誤解を招きやすいのですが，筋腫への駆瘀血剤の応用はこの粂文から始まったといえます。 筋腫が漢方療法で縮小したり， また消失したという先哲の症例は数多いのですが，いずれも内診で筋臆の存在や大きさを確認しているものは少ないようです。 近年になって産婦人科医が子宮筋腫への漢方療法を行う中で，その大きさに関して一周り縮小した， しかも筋腫核の存在が明瞭になる事例を多く経験しているようです。それは駆瘀血剤によって内性器，とくに線筋症を合併する場合には，瘀血が改善され血行がよくなり，子宮が一周り縮小したためで，後に述べる随伴症状の改善はこのことによるものです。岡田の報告によりますと， 70症例に折衝飲，桂枝茯苓丸、桃核承気湯など20種の漢方薬を投与し，超音波検査を行ったところ筋腫核そのものの縮小を確認できなかったと述べております。また稲葉も，駆瘀血剤の投与で同様な報告をしております。中医学の記載でもほとんどの症例では筋腫核の縮小を確認していないようです。しかし縮小の報告もあります。産婦人科医でもある勝田の報告では，妊脹5-6カ月の大きさの巨大筋腫が消失した，帰脾湯合芎帰膠艾湯加三稜莪朮の投与例があります。最近では東医歯大の坂本の論文によりますと，桂枝茯苓丸の投与で62%の症例に縮小傾向を認め，ことに19%の症例では鶏卵大に正常化したと報告しております。この縮小傾向を認めた症例は比較的小さな筋腫で，全例腺筋症， もしくは腺筋症と平滑筋腫の合併であったと述べております。また動物実験では桂校茯苓丸は，ラット子宮内エストラジオール投与による膣重量を抑制する結果も合わせて報告しております。北里研究所東医研の石野も15症例中2例に筋腫核の縮小を確認しています。また筋腫に伴う症状に対する漢方療法の有効性については， これまでの報告を総合しますと，月経前緊張症，過多月経，月経痛，下腹部緊満感，腫瘤感，膀胱刺激症状などに，少ない報告でも数十%，多い報告では90%以上の改善率を得たという報告をみることができます。中には筋腫の漢方治療中に，瘀血が改善されたためしばしば妊娠することがありますので注意が必要です。なお数%の範囲で増大症例もあり，逆に過多月経になる場合もあります。そのような症例では月経時には駆瘀血剤を休薬し，その際，十全大補湯，芎帰膠艾湯などの補血剤や，補気剤の帰脾湯などを投与するとよいようです。
子宮下垂・子宮脱の西洋医学的治療
それでは子宮下垂および子宮脱について述べます。両者とも子宮の位置異常に分類される疾患です。子宮下垂は子宮膣部が下降し膣内にある場合です。子宮脱は子宮の一部または全部が膣内から外に下降した場合をいいます。また腹壁が脱垂する場合もありますが，膣前壁の脱垂を膣内膀胱脱， 通常膣内を省略して単に膀胱脱といいます。また膣後壁の脱垂を膣内直腸脱，単に直腸脱と呼んでおります。これらの病態は一種のヘルニアと考えられ，子宮支持装置の緊張の緩みと，骨盤底筋肉群や膣壁の緊張が減じると，腹圧に抵抗しきれなくなり発生します。多産婦は分娩を重ねるごとに軟産道の腹壁が非薄化するので多くなりますが，また持続的な腹圧がかかる作業や労働では発生頻度は多くなり，また増悪もします。かつては多産を経験した老人の病気でしたが，最近では生活様式や運動不足を反映しているためか，若年者にも認められる傾向があります。症状は下垂や脱垂の程度によって異なりますが，下腹部や外陰部の不快感や圧迫感，腰痛，頻原や尿閉などの排尿障害，便秘，脱出した子宮膣部や膣壁の乾燥，炎症，びらん，潰瘍などを生じます。治療は，姑息的な方法ではペッサリーの挿入があります。ぺッサリーは軽症高齢者，手術拒否や合併症のため手術が不可能の場合に行いますが，挿入後は管理を十分に行わないと，膣炎を合併したり，膣壁に食い込んでしまう場合があります。このような場合にはエストリオール製剤の内服や，膣錠を挿入しますと予防できます。手術方法には前後腹壁の形成術， 子宮固定術，マンチェスター手術，子宮単純全摘術， 膣閉鎖術などを行いますが，的確な手術術式を行わないとしばしば再発します。このような背景から漢方療法の応用が期待されます。
子宮下垂・子宮脱の漢方療法
610年の中国古典医書の『諸病源候論』には，すでに子宮下垂や子宮脱に対する使用の記載があります。漢方医学では子宮下垂も子宮脱も合わせて陰挺と呼んで、おります。そのほか陰挺出下脱，陰脱，陰癩，陰菌，陰痔，子腸不収，産後肉綫，子宮脱出，子宮脱垂などの名称もあります。 陰挺の成因は中気不足すなわち脾虚，あるいは腎気不足すなわち腎虚から，体の正中を走行していて月経や生殖器の機能を司る衝脈と，内臓機能を司る任脈の2脈が失調し，固摂(収渋)機能という，体の虚したことが原因で精気や元気の消耗が起こり，腰部，腹部や下肢の保持や緊張を司って いる帯脈の機能も失調して，子宮を保持するカがなくなり，子宮下垂や子宮脱が起こると説明されております。 中気不足による脾虚は，消化機能が不十分なために栄養がとれない状態を指しますが， 体が虚弱で分娩時にカを出し過ぎたり， 産後の労働が早すぎたことや，便秘のためいきんだことなどで，筋肉組織の弛緩や臓器の脱出したために生ずる一種の症状である下疳が起こります。脾虚の場合は疲 労すると下垂がひどくなるほか，下腹部の重圧感，多量の帯下，腰のだるさなどの脱力感，心悸亢進，頻尿を訴えます。四診では，舌は淡紅色で舌苔は薄く，脈は虚して弱です。このような状態では，下垂や脱垂の根本的な治療が必要です。代表的な方剤に補中益気湯があり，保険適用病名にも子宮下垂がありますので，臨床的にもかなり普及しております。とくに高齢婦人では脾虚の治療にもなり，栄養状態も改善する利点があります。そのほかには十全大補湯や帰脾湯も応用できます。また膀胱炎様症状や帯下が多い湿熱がある場合には，竜胆瀉肝湯や加味逍遥散なども有効といわれます。腎気不足の腎虚による子宮下垂や脱垂は，いわゆる腎虚の症状の下半身の筋肉緊張低下，腰や下肢の脱カ感， 眩暈，耳鳴り，冷え，夜間尿や膀胱刺激症状が著しい場合ですが，舌は淡紅色，脈は沈・緩・弱を呈します。このような場合には八味地黄丸や六味丸などの補腎剤を投与します。八味地黄丸の投与は老人性膣炎をも改善するという，癌研の陳の報告がありますので，とくにぺッサリー挿入中に八味地黄丸を合わせ投与するとよいと考えられます。
先哲の報告や著書などにみる子宮下垂や子宮脱の漢方療法の報告は少なく，大塚は宇津木昆台にならい当帰四逆湯を投与した治癒例を述べております。また婦人科医でもある漢方医の西山は，桂校茯苓丸の2症例を報告しております。私は膀胱脱の4症例に，またぺッサリー挿入中の6症例に，補中益気湯とエストリオール製剤との併用を行っておりますが経過は良好です。以上，子宮付属器炎， 子宮内膜炎，子宮筋腫および子宮下垂，子宮脱について述べました。
参考文献
1 )岡田研吉，他:子宮筋腫の漢方療法.産婦人科の世界，34('82増刊号):産婦人科の漢方， 103: 1982 2)稲葉芳一:子宮筋腫のl例.現代の漢方治療， p415，東洋学術出版社， 1985 3 )勝田正泰:巨大子宮筋腫の1治験.現代の漢方治療， p419，東洋学術出版社，1985 4 )坂本忍:子宮筋腫.産婦人科の世界， 42 ('90t曽刊号):新・産婦人科の漢方， 79， 1990 5 )石野尚吾:婦人科症例からみた漢方処方(III)子宮筋腫の漢方治療.漢方の基礎と応用， p31，薬 事新報社， 1990
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